Na última quarta-feira, 08 de maio de 2022, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por seis votos a três que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo. Isso significa que as operadoras de planos de saúde não estão mais obrigadas a arcar com tratamentos e medicamentos que não constem na lista de procedimentos obrigatórios da ANS. Entretanto, ficou fixado que, em situações excepcionais, os planos devem custear procedimentos não previstos na lista.

Para que o plano de saúde seja compelido a arcar com tratamentos e medicamentos que não constem no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, será necessário que sejam observados alguns parâmetros definidos pelo próprio STJ, como: inexistência, para a cura do paciente, de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; quando não houver substituto terapêutico ou esgotados os tratamentos constantes do rol; não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; tenha comprovação científica da eficácia, e que haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e internacionais.

Ainda que mais restritivo, estando o procedimento ou medicamento prescrito pelo médico dentro dos parâmetros acima elencados será possível ingressar com uma ação judicial para que o tratamento seja custeado pelo plano de saúde, mesmo ele não constando dentro do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Também será possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para cobertura de procedimento que não esteja dentro do rol.

Apesar de não ser uma decisão vinculante, ou seja, os outros tribunais não são obrigados a seguir o posicionamento do STJ, é bem provável que a partir de agora vejamos um maior número de julgados desfavoráveis ao consumidor que utiliza o plano de saúde privado e ao se deparar com a necessidade de realizar algum procedimento não previsto no rol da ANS, terá seu tratamento negado. Por isso a importância em contratar um advogado especialista no tema, para que sejam adotadas as medidas judiciais corretas e seus direitos sejam resguardados.